Ongeveer een kwart van de polytraumapatiënten heeft verwondingen aan het gezicht, die meestal leiden tot vorm- en functieverlies.Verschillende specialismen zijn betrokken bij de acute en reconstructieve fasen van aangezichtsletsels, zoals kaak- en aangezichtschirurgie, KNO, plastische chirurgie, oogheelkunde en tandheelkunde.Een 25-jarige man met ernstige verwondingen aan het gezicht werd naar de shockroom gebracht nadat hij een hoogenergetisch trauma had opgelopen.Hij had een panfaciale fractuur die reconstructie nodig had.Dit gebeurde met twee operaties, met een interval van 4 dagen.De patiënt herstelde daarna succesvol.Vanwege de complexiteit van gezichtstrauma zijn veel factoren betrokken bij acute zorg en behandeling.Het is daarom belangrijk om één coördinerend specialisme aan te wijzen om dit proces te begeleiden.De kaak- en aangezichtschirurg speelt hierin een cruciale rol.Belangenverstrengeling en financiële steun: ICMJE-formulieren van de auteurs zijn online beschikbaar samen met de volledige tekst van dit artikel.Minder een kwart van de multitraumapatiënten heeft aangezichtsletsel, wat leidt tot verlies van vorm en functie.In de acute en reconstructieve fase van aangezichtsletsel zijn verschillende specialismen betrokken, zoals mondziekten-, kaak- en aangezichtschirurgie, kno-heelkunde, plastische chirurgie, oogheelkunde en tandheelkunde.Een 25-jarige man werd met ernstige aangezichtsletsel naar de shockroom gebracht na een hoogenergetisch trauma.Hij had een panfaciale fractuur waarvoor reconstructie nodig was.Deze vond plaats tijdens twee operaties, met een tussenpoos van 4 dagen.Hierna herstelde patiënt voorspoedig.Door de kenmerken van aangezichtstrauma spelen veel factoren een rol bij de opvang en behandeling.Het is daarom belangrijk één samenhangend specialisme aan te wijzen dit proces leidt tot goede doelen.De MKA-chirurgie speelt een belangrijke rol.Aangezichtsverwondingen kunnen solitair voorkomen, maar ook in combinatie met andere overeenkomsten.15-34% van de multitraumapatiënten heeft aangezichtsletsel.2,3 En daardoor komt elke patiënt met aangezichtsletsel per definitie ten minste licht schedel-hersenletsel heeft.Naast acute en levensbedreigende problematiek, is bij de meeste patiënten met aangezichtsletsel sprake van verlies van vorm en functie.Bij verlies van vorm kan worden gedacht aan littekenvorming bij breuk.Functieverlies kan onder andere bestaan ​​uit visusverlies, diplopie, hypesthesie, neuspassageproblematiek, occlusiestoornissen en/of mondopeningsbeperkingen.Bij de behandeling van aangezichtsletsel staat herstel van de vorm, functie van beide centraal.Het bijzondere van het aangezicht is dat het een kleine, maar complexe operaties actief zijn, zoals ziekten chirurgen actief zijn, zoals ziekten aangezichtschirurgie, maar in een later stadion ook tandheelkunde en orthodontie.Regelmatig is het onduidelijke specialisme trieert en wie wat handel, maar het aan wijzen van hoofdbehandelaar is wel belangrijk.Om een ​​beeld te schetsen van de dilemma's en de multidisciplinaire samenwerking beschrijven wij een patiënt met aangezichtsletsel die wijen procedures in ons ziekenhuis.Patiënt, een 25-jarige man, werd met ernstige aangezichtsletsel naar de shockroom van het AMC gebracht na een hoogenergetisch trauma (fiets vs. auto).Bij binnenkomst was de Glasgow-comaschaalscore E3M2Vtube.Na stabilisatie met zekering van de luchtweg met een endotracheale tube werd patiënt naar de IC overgeplaatst.Daar werd het 'damage control'-protocol gevolgd.Er was sprake van een panfaciale fractuur die reconstructie behoefde (figuur 1).Na 24 uur gaf de neuroloog patiënt vrij en rem de reconstructieve fase aan.De initieel betrokken specialismen waren traumachirurgie, neurochirurgie en MKA-chirurgie.Als alle fracturen in 1 tempus worden geopereerd, is een operatieduur van 10-14 h niet ongebruikelijk.Maar dit brengt wel de problemen met zich mee.We besloten daarom de operatie in tweeën te splitsen, waarbij we in de eerste tempus de luchtweg verder zekerden met een tracheostomie, intermaxillaire fixatie aanbrachten en de comminutieve mandibulafractuur reconstrueerden met behouden van de losgeraakte gebitselementen.Deze ingreep werd direct aansluitend op het spoedprogramma gepland.De traumachirurg bracht het tracheostoma aan en de MKA-chirurg stabiliseerde de gebitselementen en reconstrueerde de mandibula.Na deze eerste procedure plannen we een tweede ingreep, die zou plaatsvinden tijdens kantooruren.Zo was er tijd voor de oogarts om de visus en het gezichtsveld te beoordelen.Om de aanpak van het reconstructieresultaat te vergroten volledig we gebruik van de principes van computergestuurde chirurgie.Kort na de eerste ingreep gemaakt, met het resultaat van de eerste operatie kunnen worden uitgevoerd.Aan de hand van deze scan kon de technisch geneeskundige beginnen met het gezicht virtueel te reconstrueren (figuur 2).Onaangedane delen van het gezicht werden geïsoleerd en gespiegeld en over de verbrijzelde delen geprojecteerd.Ontbrekende delen kunnen mogelijk worden in de software uit een database om zo bij ernstige verbrijzeling van een dubbele fractuur enig handvat te bieden.Deze digitale planning werd de operatie gebruikt in combinatie met neuronavigatie, zodat we de tussen planning en tijdens de relatie hebben gemaakt.Ook werd de planning verzonden naar een 3D-printer om zo een gepersonifieerd 3D-model te verkrijgen voor het op maat aanbuigen van de osteosyntheseplaten.De resultaten op de eerste operatie staan ​​afgebeeld in figuur 3. De tweede operatie vond plaats op 4 dagen.Tijdens deze operatie herstelde de neurochirurg de dura en de cranialiseerde hij de sinus frontalis.Vervolgens reconstrueerde de MKA-chirurg het middengezicht en de oogkas, onder geleiding van neuronavigatie.Aansluitend oblitereerden de neurochirurg en MKA-chirurg samen de sinus frontalis met een pericraniumlap.Zij plaatsen de plantaardige botstructuren terug en fixeerden deze.3 dagen na de tweede operatie kon patiënt in goede conditie worden aangepast.Het neurologische herstel verliep voorspoedig, geduldige patiënt 4 maanden na het trauma kon beginnen met het oppakken van zijn oude werkzaamheden.3 maanden later begon de langdurige rehabilitatie, die tot de dag van voortduurt (figuur 4a).Aansluitend corrigeerde de plastisch chirurg een huidoverschot door de pericraniumlap met een directe wenkbrauwlift en bovenooglidcorrectie (figuur 4b).Ook de ingrijpende aangezichtsverwondingen zijn vaak goede operatief te behandelen.Hoewel de operatie tot 16 wel uur kan duren, de meeste patiënten binnen enkele dagen kunnen al goed te herstellen.Door de lange operatieduur is het voor veel ziekenhuizen prettig de operatie motor dagen uit te stellen zodat een operatieteam en -ruimte geregeld kunnen worden.Deze extra tijd kan worden gebruikt om te verbeteren te laten afnemen, gebruik te maken van computergestuurde planning van om vroeger te produceren om de occlusie, dat wil zeggen: de stand van de gebitselementen ten opzichte van elkaar, veilig te stellen.In 1901 schreef de Franse chirurg René Le Fort in zijn dissertatie over 'natural planes of maxillary fractures', waarmee hij dat bij middengezichtsfracturen de 'pilaren' van het gezicht worden onderbroken en het bot volgens vaste patronen fractureert.Tot op de dag van vandaag wordt zijn classificatiesysteem gebruikt.Bij solitair aangezichtsletsel is vaak duidelijk welk specialisme moet worden uitgevoerd, maar dit is lastiger als er sprake is van complex aangezichtsletsel zoals bij onze patiënt.Bij de opvang van patiënten met aangezichtsletsel op de SEH is het belangrijk dat er niet te eng anatomische wordt gedacht, bijvoorbeeld 'losse tand' naar de kaakchirurg, 'uit neus' naar de kno-arts, 'blauw oog' naar de oogarts enzovoort.Een dergelijke versnippering is potentieel gevaarlijk voor de patiënt en kan leiden – en heeft in het verleden ook geleid – tot gemiste voorbeelden van gemiste diagnoses, complicaties en suboptimale resultaten.Bij uitgebreid weke-delenletsel mag natuurlijk nooit gegaan zijn aan aanwezige botfracturen.Het sluiten van wonden zonder van eventuele onderliggende fracturen is een kunstfout en kan leiden tot vertraging in de en zelfs tot consolidatie van fracturen in een tussentijdse stand.Uitzonderingen daargelaten is het eigenlijk onlogisch om de behandeling van botfracturen en het sluiten van weke-delenverwondingen van elkaar te scheiden.Dit geldt voor de traumatologie in het algemeen en dus ook voor de aangezichtstraumatologieIn de reconstructieve fase is oog voor al deze facetten noodzakelijk.Primair anatomisch herstel van de 'gezichtspilaren' is het fundament van de reconstructie.Daarbij speelt occlusie vaak een belangrijke rol in de keuze voor een behandeling en de uitvoering daarvan.Zo is een occlusiestoornis bij een mandibulafractuur een belangrijke reden om te kiezen voor een operatieve behandeling.Bij uitgebreide en intensieve aangezichtsfracts zal reconstructie van het aangezicht plaatsvinden, waarbij de clusie als basis wordt gebruikt.Na het veiligstellen van de occlusie wordt het gelaat in al zijn dimensies hersteld.Omdat het om het aangezicht zijn weke-delenbehandeling en het verstoppen van de incisies in esthetische 'subunits' van de aangezichtshuid belangrijke voorwaarden voor optimaal herstel van de anatomie.De MKA-chirurg is in deze reconstructieve fase de hoofdbehandelaar.De planning en de uitvoering van een operatie voor aangezichtsletsel zijn afhankelijk van veel factoren.Tien eerste moet de patiënt fit genoeg zijn om een ​​niet-levensreddende ingreep te ondergaan.Hier is een multidisciplinair overleg nodig dat wordt geleid door de intensivist of traumachirurg.Ten tweede zijn er veel toekomstige en resultaten die bepalen wanneer een patiënt kan worden uitgevoerd, zoals operatieteams van toekomstige specialisten, uitvoeringsteams van toekomstige tijd.5-7Doorgaans treden de eerste botgenezing en stabilisatie op 10-14 dagen na het trauma en binnen deze periode moet de patiënt worden geopereerd.Hoe snel een operatie kan worden gestart, hoe sneller kan worden begonnen met het herstel;dit moet echter ten koste gaan van de strijd van het resultaat.De CT-gegevens, die worden vervaardigd bij binnenkomst op de SEH, kunnen worden gebruikt als diagnosticum.Ook kunnen de 3D-reconstructies van bijvoorbeeld benige delen worden gebruikt voor operatieplanningen.In deze 3D-reconstructies kunnen de 3D-pixels (voxels) worden geïsoleerd (gesegmenteerd), gemanipuleerd en aangevuld, resulterend in het bereiken van een vooraf bereikt resultaat kan worden gesimuleerd.Deze virtuele reconstructie geeft inzicht in de mate van en kan worden gebruikt als handvat tijdens de operatie.De reconstructie kan ook als basis dienen voor verdergaande planningsstappen, zoals het printen van een anatomisch model dat geaugmenteerd is met de geplande delen, of het ontwerp van een patiëntspecifiek implantaat.Een technisch geneeskundige kan zorgen dat het maximale wordt gehaald uit de mogelijkheden in de planning en overdracht van planning naar operatie, met de mogelijkheden en mogelijkheden van de specifieke casus.Tijdens de operatie wordt de chirurg geholpen door neuronavigatie.De operatie kan zich daardoor beter oriënteren bij complexe anatomie van bij moeilijk te bereiken, weinig overzichtelijke delen van het operatiegebied.De digitale planning en extra oriëntatie kunnen de chirurg helpen een optimaal resultaat te bereiken.Digitale technologie is het stadium van 'gadget' al ruim voorbij en gebruik hiervan kan de kwaliteit en het resultaat van het resultaat positief resultaat.8-10Bij patiënten met complex multidisciplinair trauma is het onmiskenbaar van belang dat er na stabilisatie één coördinator voor behandeling is.Bij complexe aangezichtsletsels lijkt de MKA-chirurg hiervoor de aangewezen specialist.Via de MKA-chirurg kan de kno-arts, de oogarts of de plastisch chirurg bijtijds geconsulteerd worden.In een latere fase wordt de samenwerking voortgezet door bijvoorbeeld optimalisatie van de gebitssituatie door tandarts of orthodontist, een secundaire septorinoplastiek door de kno-arts, een oogspiercorrectie door de oogarts of lipofilling ter correctie van contourdefecten door de plastisch chirurg.Boffano P, Kommers SC, Karagozoglu KH, Forouzanfar T. Etiologie van maxillofaciale fracturen: een overzicht van gepubliceerde onderzoeken van de afgelopen 30 jaar.Br J Oral Maxillofak Surg.2014;52:901-6.Medlinedoi:10.1016/j.bjoms.2014.08.007Perry M. Advanced Trauma Life Support (ATLS) en gezichtstrauma: kan één maat voor iedereen?Deel 1: dilemma's bij de behandeling van de meervoudig gewonde patiënt met naast elkaar bestaande gezichtsletsels.Int J Oral Maxillofac Surg.2008;37:209-14 Medline.Tuckett JW, Lynham A, Lee GA, Perry M, Harrington U. Maxillofaciale trauma op de afdeling spoedeisende hulp: een overzicht.Chirurg.2014;12:106-14.Medlinedoi:10.1016/j.surge.2013.07.001Vermeeren JI, Gooris PJ, Wolgen PJ.De multidisciplinaire opvang van traumapatiënten.De rol van de kaakchirurg.Ned Tijdschr Tandheelkd.2000;107:458-60 Medline.Kühne CA, Ruchholtz S, Sauerland S, Waydhas C, Nast-Kolb D. [Personeels- en structurele vereisten voor het beheer van de schoktraumaruimte van meervoudig trauma.Een systematische review van de literatuur] (Duits).Unfallchirurg.2004;107:851-61 Medline.Perry M, Moutray T. Advanced Trauma Life Support (ATLS) en gezichtstrauma: kan één maat voor iedereen?Deel 4: kan de patiënt zien?Tijdige diagnose, dilemma's en valkuilen bij de meervoudig gewonde, slecht reagerende/niet reagerende patiënt.Int J Oral Maxillofac Surg.2008;37:505-14.Medlinedoi:10.1016/j.ijom.2007.11.004Dubois L, Steenen SA, Gooris PJ, Mourits MP, Becking AG.Controverses bij orbitale reconstructie - II.Timing van posttraumatische orbitale reconstructie: een systematische review.Int J Oral Maxillofac Surg.2015;44:433-40.Medlinedoi:10.1016/j.ijom.2014.12.003Yu H, Shen SG, Wang X, Zhang L, Zhang S. De indicatie en toepassing van computerondersteunde navigatie bij orale en maxillofaciale chirurgie - ervaring in Shanghai op basis van 104 gevallen.J Craniomaxillofac Surg.2013;41:770-4.Medlinedoi:10.1016/j.jcms.2013.01.016Zimmerer RM, Ellis E III, Aniceto GS, et al.Een prospectieve multicenter studie om de precisie van posttraumatische interne orbitale reconstructie te vergelijken met standaard voorgevormde en geïndividualiseerde orbitale implantaten.J Craniomaxillofac Surg.2016;44:1485-97.Medlinedoi:10.1016/j.jcms.2016.07.014Lin Y, Chen X, Zhang S, Wang CF, Shen GF.Computerondersteunde chirurgische simulatie en navigatie bij de reconstructie van oude gecompliceerde cranio-maxillofaciale fracturen.Procedia Environ Sci.2011;8:536-42.Afd.Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie: dr.L. Dubois, MKA-chirurg;R. Schreurs, MSc, technisch geneeskundige.Afd.Plastische, reconstructieve en handchirurgie: dr.O. Lapid, plastisch chirurg.Afd.Oogheelkunde: dr.P. Saeed, oogarts.Afd.Keel-, Neus- en Oorheelkunde: drs.GF Adriaensen, kno-arts.Afd.Chirurgie, Trauma Afdeling: drs.VM de Jong, traumachirurg.Neem contact op met dr.L. Dubois (l.dubois@amc.nl)Belangenconflict en financiële ondersteuning: ICMJE-formulieren zijn online beschikbaar bij dit artikel.Schrijf je nu in op onze nieuwsbrief en ontvang elke donderdag de meest artikelen in je mailbox.